Visuelle Wahrnehmungsstörungen
Lieber Leser,
zu meiner Tätigkeit als Ergotherapeut gehört die Behandlung von Patienten, bei denen eine Visuelle Wahrnehmungsstörung diagnostiziert wurde. Überwiegend sind es Kinder, die zu mir kommen, aber auch bei Erwachsenen kann die Visuelle Wahrnehmung beeinträchtigt sein, z.B. in Folge eines Schlaganfalles, einer Hirnblutung, eines Schädelhirntraumas oder einer degenerativen Erkrankung des Zentralen Nervensystems.
Für Betroffene oder deren Angehörigen sind die vielen unterschiedlichen Symptome, die hinter dem Begriff „visuelle Wahrnehmungsstörung“ stecken, häufig schwierig zu verstehen. Um etwas Klarheit zu schaffen, werde ich an dieser Stelle auf die wichtigsten Fragen eingehen:
Was ist eine Visuelle Wahrnehmungsstörung?
Woran erkennt man eine Visuelle Wahrnehmungsstörung?
Wie wird eine Visuelle Wahrnehmungsstörung behandelt?
Was können Betroffene und Angehörige tun?
Fangen wir zunächst einmal mit der Begriffsbestimmung an:
Was ist eine Visuelle Wahrnehmungsstörung?
Für den Begriff „Visuelle Wahrnehmungsstörung“ gibt es keine einheitliche Definition. Während einige Konzepte diesen Begriff auf die bloße Sehfunktionsstörung reduzieren, beziehen andere die darauf folgenden kognitiven, motorischen und emotionalen Prozesse mit ein. Weitere Bezeichnungen sind "Visuelle Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung" oder "Cerebral Visual Impairment" (CVI).
Räumlich-konstruktive Leistungen, wie z.B. das Zusammensetzen eines Puzzles, beinhalten einen hohen Anteil an aktiver Handlung und gehen somit über die Wahrnehmung und Deutung des Gesehenen weit hinaus.
Gemäß der medizinischen Leitlinien umfasst der Begriff „Visuelle Wahrnehmungsstörung“
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die Aufnahme visueller Reize,
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die Verarbeitung der aufgenommenen Reize,
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die Integration unterschiedlicher sensorischer Reize und
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die weitere Deutung der Informationen unter Einbezug der kognitiven, motorischen und emotionalen Kompetenzen.
So entsteht die Voraussetzung für situationsgerechtes Verhalten in Bezug auf die physische und soziale Umwelt.
Das Auge als sensorisches Organ nimmt den Umweltreiz mit Hilfe der Rezeptoren in der Netzhaut auf, welcher dann als elektrischer Impuls über die Sehbahnen zur Sehrinde, dem für das Sehen zuständige Hirnareal, geleitet wird. Dort angekommen, werden die eingehenden Impulse nach Farben, Konturen und Kontrasten analysiert. Zur weiteren Verarbeitung geht es über zwei Hauptrouten zu verschiedenen Regionen des Zentralen Nervensystems. Dabei wird der Weg der Raumwahrnehmung wir als „Wo“-Bahn bezeichnet, der Weg der Objektwahrnehmung als „Was“-Bahn.
Die wichtigsten an der visuellen Wahrnehmung beteiligten Hirnregionen und deren Aufgaben sind:
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Der Schläfenlappen: Hier wird dem Bild eine Bedeutung zugewiesen.
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Der Scheitellappen: Hier entstehen räumliche Beziehungen.
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Der Frontallappen: hier entstehen Pläne und Absichten im Zusammenhang mit dem Gesehenen.
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Der Hippocampus: Das Gesehene wird mit Assoziationen und Erinnerungen verknüpft und es wird entschieden, ob das Gesehene ins Bewusstsein vordringt und dauerhaft abgespeichert werden soll.
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Das Limbischen System: Hier wird dem Gesehenen eine emotionale Bedeutung beigemessen.
Die verschiedenen Hirnareale beeinflussen sich bei der Verarbeitung der eingehenden visuellen Informationen wechselseitig.
Hier wird deutlich, dass die verschiedenen Aspekte des Gesehenen erst im Zentralen Nervensystem zu einem vollständigen Bild zusammengesetzt und in einen schlüssigen Zusammenhang gestellt werden. Um genau zu sein, müsste man sogar sagen: Das Gehirn konstruiert einen subjektiv sinnvollen Zusammenhang!
Da das Sehvermögen bei der menschlichen Wahrnehmung der die Hauptrolle spielt, ist es leicht nachzuvollziehen, dass Beeinträchtigungen der Visuellen Wahrnehmung zu erheblichen Behinderungen im Alltag führen können. Treten sie im Kindesalter auf, können sie die weitere Entwicklung empfindlich beeinträchtigen.
Man unterscheidet Störungen in Folge einer erworbenen Hirnschädigung, z.B. eines Schädelhirntraumas oder bei neurologischen Erkrankungen von Störungen im Kindesalter im Sinne einer Entwicklungs- oder Lernleistungsstörung. Für letztere hat sich der Begriff „Cerebral Visual Impairment“ (CVI) etabliert, der zerebral bedingte Sehstörungen bei Kinder beschreibt und von in der Peripherie bedingten Sehstörungen abgrenzt.
Die visuelle Wahrnehmung lässt sich in aufnehmende (visuoperzeptive) und verarbeitende (visuokognitive) Strukturen unterteilen.
Die visuoperzeptive Wahrnehmung beinhaltet die elementaren Sehfunktionen:
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das Gesichtsfeld
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die Adaptation
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die Sehschärfe
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das Kontrastsehen
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das Farbsehen
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das Raumsehen.
Die visuokognitive Wahrnehmung beinhaltet die weitere Verarbeitung in den verschiedenen Hirnregionen:
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visuelle Exploration
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visuell-räumliche Wahrnehmung
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visuell-konstruktive Leistungen
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visuelle Objektwahrnehmung
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visuelle Gesichterwahrnehmung
Schauen wir uns nun die wichtigsten Aspekte der visuokognitiven Wahrnehmung genauer an:
Visuelle Exploration
Mit Hilfe v.a. der Augenmuskeln verschaffen wir uns einen Überblick, indem wir den Raum oder den Gegenstand unserer Betrachtung „scannen“ und dann die einzelnen Bilder zu einem Ganzen zusammenfügen. Die Blickrichtung folgt dabei der Richtung, der wir unsere Aufmerksamkeit schenken. Ist die visuelle Exploration gestört, fällt es schwer, Situationen richtig einzuschätzen. Auch das Lesen gestaltet sich schwierig, da Buchstaben und Wörter häufig übersprungen werden.
Visuell-räumliche Wahrnehmung
Unsere Umwelt ist in Bewegung und auch wir bewegen uns im Raum. Um uns im Raum orientieren zu können, müssen die drei Hauptraumachsen eingeschätzt werden können, diese sind die subjektive Vertikale, die Horizontale und die Geradeausrichtung. Außerdem müssen Richtungen, Perspektiven, Winkel und Entfernungen ständig erfasst und analysiert werden.
Objektwahrnehmung
Um Objekte wahrzunehmen bedarf es einer intakten Figur-Grund-Unterscheidung, sowie intaktem Formensehen.
Gesichtswahrnehmung
Darunter versteht man die Fähigkeit Gesichter zu erkennen und zu unterscheiden.
Räumlich-konstruktive Leistungen
Die visuomotorischen und visuokognitiven Wahrnehmungsleistungen bilden die Voraussetzung für gelungene räumlich-konstruktive Leistungen. Hinzu kommt nun eine ausführende oder handelnde Komponente, welche auch planerische und motorische Fähigkeiten beinhaltet. So entstehen die grundlegenden Fertigkeiten, die es bedarf, um den Alltag zu meistern, z.B. um sich anzukleiden oder zu schreiben. Kinder mit Defiziten in diesem Bereich malen und basteln oft nicht gerne und haben oft Schwierigkeiten, das Rechnen zu lernen.
Woran erkennt man eine Visuelle Wahrnehmungsstörung?
Eine Beeinträchtigung der Visuellen Wahrnehmung kann, sofern sie nicht massiv ausgeprägt ist, schwierig zu erkennen sein. Eltern, die den Verdacht haben, dass bei ihrem Kind etwas mit dem Sehen nicht stimmt oder deren Kinder Auffälligkeiten im Bereich des räumlichen Denkens haben, sollten sich an den Kinderarzt wenden. Dieser kann eine Reihe von Untersuchungen durchführen oder eine fachärztliche Untersuchung des Augenapparates, bzw. eine neuropsychologische Untersuchung der komplexen Wahrnehmungsleistungen, veranlassen. Im Rahmen der neuropsychologische Testverfahren sollen beispielsweise gezeichnete Formen erkannt, vervollständigt oder nachgezeichnet werden. Konstruktionsaufgaben mit Würfeln geben Aufschluss über räumlich-konstruktive Leistungen.
Treten Störungen der Visuellen Wahrnehmung im Erwachsenenalter auf, sind Haus- oder Augenarzt die ersten Ansprechpartner. Hier wäre beispielsweise zu klären, ob es sich um eine altersbedingte Verschlechterung der Sehfähigkeit im Sinne einer Kurz- oder Weitsichtigkeit handelt oder eine Erkrankung des Augenapparates. Wenn diese Möglichkeiten ausgeschlossen sind, wird überprüft ob eine Störung im ZNS vorliegt.
Hinweise auf eine Visuelle Wahrnehmungsstörung können sein:
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unscharfes Sehen,
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häufige Zusammenstöße mit Türrahmen oder anderen Personen,
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häufiges Übersehen von Gegenständen,
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Schwierigkeiten einen Gegenstand oder ein Gesicht mit den Augen „festzuhalten“,
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Schwierigkeiten bewegte Objekte mit den Augen zu verfolgen,
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wenn Wege nicht gefunden oder wiedererkannt werden,
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wenn Erwachsene die Uhrzeit nicht mehr ablesen können,
speziell bei Kindern:
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Schwierigkeiten Objekte altersgerecht nachzuzeichnen,
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Verwechselungen von Buchstaben oder spiegelverkehrtes Schreiben einzelner Buchstaben,
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Schwierigkeiten beim Abschreiben von der Tafel ins Heft,
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Schwierigkeiten, das Ablesen der Uhrzeit oder das Binden der Schuhe zu lernen ,
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wenn die räumliche Distanz zu anderen Menschen nicht eingehalten wird,
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Verkehrssituationen nicht richtig eingeschätzt werden,
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bekannte Gesichter oder Gesichtsausdrücke nicht erkannt werden,
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das Kind sehr ungeschickt mit den Händen ist,
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Ballspiele schnell zu Überforderung führen.
Wie wird eine Visuelle Wahrnehmungsstörung behandelt?
Bei der Festlegung der Behandlungsziele ist zu entscheiden, ob eine Verbesserung der Sehleistung oder die Kompensation der bestehenden Defizite im Vordergrund stehen soll. Dabei spielt die Schwere der Störung eine herausragende Rolle. Aber auch die Frage, ob es sich um eine elementare visuelle Funktionsstörung, eine erworbene visuelle Funktionsstörung oder eine Störung der komplexen visuellen Wahrnehmung handelt ist von Bedeutung. Förderung und Kompensation schließen sich nicht zwangsweise gegenseitig aus.
Die Aufklärung der Angehörigen über die bestehenden Ressourcen einerseits und die Einschränkungen andererseits ist in jedem Fall wichtiger Teil der Behandlung.
Behandlung der elementaren visuellen Wahrnehmungsstörung
Bestehen starke Einschränkungen in diesem Bereich, erfolgt eine orthopistische Behandlung.
Bestehen z.B. starke Defizite im visuellen Verhalten, wird das Folgen oder Fixieren eines Reizes mit den Augen trainiert, indem ein Lichtreiz in einer ansonsten reizarmen Umgebung die Augen zu der gewünschten Aktivität stimuliert. Bei weniger starker Ausprägung der Störung des visuellen Verhaltens kann das Suchverhalten trainiert werden, indem festgelegte Merkmale an Gegenständen oder Gegenstände im Raum gefunden werden sollen.
Gesichtsfeldeinschränkungen in Folge von Hirnschädigungen können behandelt werden, indem ein Punkt auf dem Bildschirm fixiert wird, während weitere Lichtreize am Rande der Gesichtsfeldeinschränkung wahrgenommen und durch Knopfdruck bestätigt werden sollen. Durch die Fähigkeit der Hirnzellen, neue Verbindungen zu anderen Hirnzellen zu knüpfen, kommt es zu einer Reorganisation der Sehrinde.
Behandlung der komplexen visuellen Wahrnehmungsstörung
Zur Behandlung von Visuellen Wahrnehmungsstörungen bei Kindern bestehen eine Reihe von Behandlungsansätzen, wie z.B. die Sensorische Integrationstherapie, die Behandlung nach dem Frostig-Konzept und andere psychomotorische Ansätze, die u.a. körperliche Bewegung im Raum als wesentlich zur Entwicklung gelungener Visueller Wahrnehmung betrachten. Auch der sprachlichen Fähigkeiten und der Aufmerksamkeitssteuerung kommt hier große Bedeutung zu.
Andere Therapieprogramme zur Beübung der visuomotorischen Wahrnehmung und der räumlich-konstruktiven Leistungen sind speziell für Kinder oder Erwachsene konzipiert und bestehen aus Aufgaben, die differenziert auf die einzelnen Aspekte der visuokognitiven Wahrnehmung eingehen. Körperliche Erfahrungen werden dabei nicht vermittelt, die Aufgaben werden überwiegend am Tisch bearbeitet, häufig auf Papier.
Spezielle Trainingsprogramme am Computer kommen bei Jugendlichen und Erwachsenen zum Einsatz.
Kompensatorische Strategien
Eine entsprechend gestaltete Umwelt hilft dem Betroffenen, sich zurecht zu finden und ermöglicht eine weitgehend selbständige Teilhabe. In Bezug auf die räumliche Orientierung kann z.B. die farbliche Gestaltung von Gängen, Türen und Räumen helfen. Auch Treppenstufen und Handläufe können so hervorgehoben werden. Die Lichtverhältnisse in Räumen können angepasst und Lichtreflexionen vermieden werden. Stolperfallen, wie Teppichbrücken sollten beseitigt werden. Arbeitsplätze, Schränke und Ablagen sollten für den Betroffenen übersichtlich gestaltet sein.
Gedruckte Medien in der Schule und am Arbeitsplatz können den Bedürfnissen angepasst werden. Bestehen Probleme beim Lesen können Schriftgröße und Zeilenabstand angepasst werden. Farbliche Markierung von Zeilenanfang und Zeilenende oder die Nummerierung der Zeilen hilft bei der Orientierung. Arbeitsblätter sollten klar strukturiert und nicht überladen sein. Die Verwendung eines Abdeckblattes oder eines Lesefensters kann hilfreich sein.
Um verschiedene Situationen besser meistern zu können, hilft oft auch eine entsprechende Strategie. Viele Informationen, die wir über das Sehen aufnehmen, lassen sich sich auch über das Hören vermitteln. Computer können mit entsprechender Software, Sprachausgabe oder geeigneter Tastatur ausgestattet werden. Die Verwendung eines Diktiergerätes kann in verschiedenen Situationen das Schreiben ersetzen.
Eine Reihe weiterer Hilfsmittel erleichtert den Alltag: Lupen, Lupenbrillen, Monokulare, Stöcke, Bildschirmlesegeräte usw.
Was können Betroffene und Angehörige tun?
Nachdem eine Visuelle Wahrnehmungsstörung diagnostiziert wurde, ist es zunächst Aufgabe des Arztes, weitere Schritte einzuleiten. Da es bei der weiteren Behandlung häufig auch um die Gestaltung der Umwelt und die Umsetzung kompensatorischer Strategien geht, kommt den Angehörigen eine große Bedeutung zu. Räumliche Gegebenheiten können vom Betroffenen selbst häufig schon auf Grund der beeinträchtigten Sehfähigkeit oder des geringen Lebensalters nicht geändert werden. Kompensatorische Strategien können die Kooperation der Familie, der Mitschüler, Lehrer oder Arbeitskollegen erfordern. Hier ist fachlich kompetente Beratung gefordert.
Stellt der Kinderarzt bei Kindern in den ersten Lebensjahren Förderbedarf fest, stellt er - das Einverständnis der Eltern vorausgesetzt - den Kontakt zu einer Frühförderungsstelle her. Hier wird eine heilpädagogische Beurteilung der Sehfunktionen durchgeführt. Anschließend werden die Eltern über die Auswirkungen der Sehstörung aufgeklärt und erhalten hilfreiche Informationen über die Gestaltung des Umfeldes, sowie der Spiel- und Lernmaterialien. Auch die Versorgung mit den notwendigen Hilfsmitteln wird geklärt.
Kindern, Jugendliche und junge Erwachsene finden Hilfe in Förderzentren im Förderschwerpunkt Sehen. Diese sind auf die Beratung und Unterstützung bei Sehbehinderungen, Blindheit und Visuellen Wahrnehmungsstörungen spezialisiert. Sie kümmern sich um Beratung und Unterstützung an der Regelschule im Rahmen einer inklusiven Beschulung und bieten Unterricht in speziellen Klassen an den Förderzentren an. Auch bei beim Übergang von der Schule in den Beruf bzw. in die Berufsausbildung unterstützen sie die Betroffenen.
Kinder, bei denen die visuokognitive Wahrnehmung, bzw. die räumlich-konstruktiven Leistungen beeinträchtigt sind, fallen oft erst gegen Ende der Kindergartenzeit oder zu Beginn des ersten Schuljahres auf. Oft stehen zunächst Konzentrationsprobleme, Schwierigkeiten beim Lesen- oder Schreibenlernen oder im Umgang mit Zahlen im Vordergrund. Häufig vermeiden diese Kinder Konstruktionsspiele und können Linien beim Malen nicht einhalten. Hier ist eine ambulante ergotherapeutische Behandlung angezeigt. Diese Beinhaltet sowohl ein entsprechendes Training der beeinträchtigten Wahrnehmungsbereiche, als auch die Beratung der Eltern.
Im Erwachsenenalter auftretende Visuelle Wahrnehmungsstörungen, die in der Regel als Folge einer neurologischen oder degenerativen Erkrankung auftreten, werden vom behandelnden Neurologen oder von entsprechendem Fachpersonal z.B. im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme festgestellt. Je nach genauer Ursache und Ausprägung der Störung können hier orthopistische Maßnahmen oder eine ergotherapeutische Behandlung durch die gezielte Förderung der Visuellen Wahrnehmung, eine adäquate Hilfsmittelversorgung oder das Vermitteln kompensatorischer Strategien zu einer Verbesserung der Selbständigkeit im Alltag oder erweiterten Teilhabe am gesellschaftlichen Leben führen.
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Mit den im Video gezeigten Spielen haben Kinder in verschiedenen Altersstufen nicht nur eine Menge Spaß, sondern üben auch das räumliche Denken und die visuelle Wahrnehmung. Für Erwachsene ist auch was dabei.